ご予約・お問い合わせ

メールフォームでの仮予約の方は、下記項目に必要事項を記入し「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
ご希望日・ご希望コース・予約状況など、人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
当院からのご連絡は、業務時間内(8:30〜18:00)とさせて頂きますので、ご了承ください。(休診および時間外に受信したものは、翌営業日の確認になります。)
受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願い致します。

078-367-7222

受付時間 8:30~18:00 年末年始・日祝を除く

お問い合わせ内容

ご希望コース

受診希望日

第1希望*

第2希望

第3希望

オプション検査

人間ドック補助の有無

受診歴

お名前

*カルテ事前作成のため「崎」「﨑」の違いなど、常用漢字外や旧字体が変換ができない場合は、備考欄にその旨を入力してください。

フリガナ

生年月日

性別

ご住所

当院からの連絡方法

電話番号

メールアドレス

その他備考